Donateur worden

Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Stad
Telefoon*
E-mailadres*
- Ik wil graag de nieuwsbrief ontvangen
Donatie*
- Eenmalige gift
- Maandelijkse/jaarlijkse gift
- Periodieke gift (minimaal 5 jaar)
Bedrag eenmalige gift*
Bericht*
Betaling*
- Ik maak het bedrag zelf over op: NL26 RABO 0372 9910 68 t.n.v. Stichting Dôme Exploitatie te Amersfoort
- Ik maak gebruik van iDeal om de eenmalige gift over te maken
Totaal
€ 0,00
Kies hier uw bank
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.